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听力损伤的法医临床学鉴定探讨

听力损伤的法医临床学鉴定探讨
2013-08-03 09:55:44


常州市德安医院司法鉴定所  李春晓
   
在法医学活体损伤鉴定中,外伤造成的听力障碍在法医临床鉴定实践中较为常见,且是公认的法医临床学鉴定的难点问题之—,也是许多司法鉴定人感到颇为棘手的一类鉴定事项。由于部分被鉴定人受经济或其它利益的驱使,常有夸大耳聋的程度甚至伪聋,鉴定结论是否客观正确直接关系着双方的切身利益,因此准确判断听力损伤的程度与外伤的因果关系,具有重要的现实意义。
    1听力障碍常用的主、客观检查
    1.1纯音气导测听
    纯音气导测听是了解听敏度的基本方法,国家以及省级鉴定标准中均以纯音测听的气导听力损失作为伤情鉴定的根据。因此,客观测听技术虽已广泛用于法医临床鉴定,但纯音测听仍然不可替代,是直接对听力损失进行定量诊断的唯一手段。根据伤者在测试中的行为反应和两次测试结果是否存在明显差异,初步判断出是否夸大聋或伪聋,通过反复检查和心理暗示,便可获得真实的纯音听阑。纯音听阂可以反映受试者不同频率的听敏度,然而终究是一种主观测听法,其结果受被检者主观意识的影响和检测者技术水平的制约,此时单纯依靠主观纯音测听常不能获得真实听阂。临床上对于无法主观配合测听的患者往往法进行r大量的研究工作以便评价纯音听阂的真实性或找出主观上不愿配合受试者的真实听阂。
    1.2声导抗测听
    声导抗测听是一种利用生理物理方法检查测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的客观测听方法,包括静态声导抗、鼓室(声导抗)测试、声反射测试、咽鼓管功能等,在临床上主要用来诊断各种传音性、感音性聋及脑干病患,具有定位诊断的价值。声导抗是一种客观测听法,通过分析鼓室功能曲线可以r解到中耳、咽鼓管有无器质性病变。测试蹬骨肌反射阂可鉴别出部分伪聋及夸大聋,如蹬骨肌反射阑低于听阂时,所测到的听阂即为夸大的听阑。声导抗测试中的声反射阂对听阑的判定有一定的作用,声反射阂在正常听力和极重度听力损失两种情况下与纯音听闽的符合率很高这对伪聋的鉴别有很大意义。但在测试耳有中耳病变时,声反射消失则对听阑无参考价值。
    1.3听性脑干诱发电位
    听性脑干诱发电位(ABR)目前主要被广泛应用于客观检查听神经和脑干功能障碍,尤其在伪聋鉴别诊断中起着重要的作用。它是用短声刺激感觉器官或传入神经引起中枢神经系统的电位活动,短声的ABR反应阑和2000—4000Hz的纯音听阑最接近。V波是脑干诱发电位测听中的主要检测波,最大且最稳定。目前大多研究认为ABR—V波反应阑值与纯音听阑相差10—15dB,否则表明伤者的纯音听阑存在不客观的成分在内。由于听力损失鉴定标准采用的是纯音500、1000、2000Hz三个频率的平均值,而当前ADR测试使用短声刺激,其声能主要分布在2000-4000Hz,因此V波反应阑只能反映该频段的听力情况,对于中低频的听力状况不能准确反应,从而影响法医学听力损伤鉴定结论的准确性。
    1.4 40Hz听觉相关电位
    40HZ听觉相关电位((40HzAERP))是指给予40次/s的声刺激诱发的由4个间隔25ms的准正弦波成分构成的一组电位(当扫描时间为lOOms时),主要用于对听闭阑值的客观评定,具有频率选择性,其反应阑值非常接近实际纯音阂水平,尤其是对2000比以下频率的阑值确定更有价值,且具有频率特征,可以比较准确地反映言语频率的听阑(相差不超过15dB),尤其是对1000比以下频率的阂值确定更有价值,在一定程度上弥补了ABR无法反映的低频听力状况的不足。
    2  外伤与听力障碍的因果关系
    2.1外伤与听力障碍因果关系鉴定的注意事项
    听力障碍与损伤之间是否存在因果关系是法医学鉴定的重点,也是容易发生争执的焦点所在。因此,在鉴定时应特别注意:(1)要寻找到导致听力障碍的器质性病变部位,并且运用各种手段证明是损伤所致,如外伤性鼓膜穿孔、听骨链脱位、颅底骨折、迷路震荡等;(2)损伤的部位应与其症状和体征相吻合符合其损伤后的临床表现特点;(3)听力障碍程度与损伤程度相一致,而且主客观听力检测相互支持;(4)从受伤到好转或治愈,应符合外伤性临床转归过程的特点;(5)要排除可能导致听力下降的其他因素,如年龄、药物、先天性疾病或后天性疾病等。
    2.2听力障碍发生之初常被忽视
    绝大多数听力损伤系伤及头部的故意伤害案件。一方面,伤者特别是单侧听力损伤者常因伤后自身其它不适症状(如疼痛等)而不能察觉听力障碍。另一方面,治疗之初,医生往往主要注意明显的损伤,如创口、骨折、颅内出血、脑挫伤等。即使病人有听力不适的反应,有时也会被认为是头部损伤后的正常现象而不能引起足够的重视。从而忽略了可能实际存在的听力损伤。这种忽视导致了两个直接后果:一是在初始病历资料中通常缺乏听力情况记载,给判断听力下降的原因是损伤还是疾病带来了不必要的麻烦;二是丧失了最佳检查时机,导致日后检查所反应出的听力变化规律和特征不够全面完整。
    2.3客观检查的结果的校准
    听力的检查实际上主要依赖于医院。—方面,由于各家医院使用的仪器设备不一,检查人员的经验丰富程度不同,规范操作水平上的差异,导致不同医院对同—人进行检查的结果出现差异,甚至同一医院的不同检查人员使用同一仪器对同一人进行检查,结果也有差别;同时各家医院对检查结果的报告方式也不尽—致;另一方面,一些客观检查方法如ABR、40比AERF等的检查结果本身与实际的行为听阂有差别,需要进行校正。如ABR阂值特别是V波阂值,并不等于实际行为听阑,与主观电测听听阑值相差大约5—20dB。对ABR阂值的校正,有的学者认为应减去15dB,有的学者则认为应减支10dB。这种校正值的微小差别在临床上并无多大意义,但在听力损伤鉴定中却足以导致完全不同的鉴定结论。这就要求对一些客观检查结果建立完整的校正参数系统,而实
际上校正参数系统目前尚未完全建立。
    2.4鉴定时机的选择
    鉴定时机选择常常是造成鉴定结果不同的重要原因。就听力损伤而言,固然有其本身的规律。但听力损伤鉴定同其它鉴定一样只能围绕案件的实际处理进程来进行。不同损伤鉴定时机不可能相同,因而,所拥有的鉴定资料也就必然不同,鉴定的结果差异就在所难免了。另外,由于耳损伤引起的听力障碍常呈现波动性特点,在确定听力丧失程度时不能操之过急,应从听力是否已稳定,外伤是否已达临床治愈等方面来把握,需经观察治疗一段时间后才能作最终的听力评估。
综合上述,听力损伤的法医临床鉴定工作中仍可能遇到一些难以解决的问题。如听力损伤与受伤的关系有时难以确定,听力损伤是否完全由损伤所致,或受伤使原有的听损伤加重。对此类问题要仔细研究,要尽量全面的考虑问题,结合被鉴定人的年龄和职业,结合案情和伤情,严格把握鉴定时限(一般要六个月以上),用主观检查与客观检查相联系的方法,必要时可以聘请相关科室专家会诊。总之,听力损伤的法医临床鉴定要全面、客观、准确。才能增强鉴定意见的科学性、客观性和公信力。

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