视神经黄斑乳头束损伤一例

 
    视神经损伤在法医学鉴定实践中并不少见，但仅损伤视神经黄斑乳头束的案例未见相关报道，现介绍如下。
案例简介
   佟某，男，40岁，2003年6月20日晚22时许，被他人用石块击伤左眼及左眉弓部，左眼镜片碎裂。伤后2h到某医院就诊，查视力：视力：R 0.01，L 0.4。检查见左眉部皮肤裂伤，深达骨壁，伤口不整长约2cm，下睑外眦部皮肤裂伤长约0.5cm；结膜充血（＋），角膜上皮划伤不平，外侧角巩膜缘处有异物嵌顿伤口、呈梨形，前房有少量血，KP（＋），闪光（＋），瞳孔3.5mm、尚圆，对光反射略迟钝，略大，晶体（－）。眼底：左视盘附近小片出血，黄斑区水肿，周边网膜可。初步诊断：左眉部、睑皮肤裂伤；左角膜划伤，角膜异物，眼球钝挫伤，前房积血。2003年7月16日双眼中心30°视野检查：左眼中心15度暗区扩大；7月16日：OCT正常。初步诊断：视神经挫伤。佟某于2003年9月29日来我所鉴定，眼科检查：主观视力：右眼（矫正） 1.2，Jr1（近视力1.0）；左眼 0.04（矫正，小孔均不提高），Jr7（近视力0.1）。双眼位正，眼球各方向运动充分。双眼结膜无充血，角膜清，前房中深，KP（－），Tyn（－）。双眼瞳孔等大等圆，对光反应可，左眼瞳孔颞侧可见撕裂痕；双眼晶体皮质轻度混浊。眼底：右眼小瞳下见视神经乳头色正界清，黄斑部中心凹光反射（＋）；左眼小瞳下见视神经乳头颞侧色淡、边界清，黄斑区色稍暗，中心凹光反射（＋）。电生理检查：闪光VEP示双眼1.9/s～10.9/s均可诱出NPN波；双眼P1波潜伏期正常，右眼波幅正常，左眼波幅较右侧明显降低。图形翻转诱发电位示右眼空间频率阈值（视角为15′，64×64格），P100波潜伏期及波幅基本正常；左眼2×2格～16×16格均未诱出明确P100波。视野检查（双眼中心30度范围视野）：右眼视野正常；左眼中心15度范围视野缺损，周边视野正常。【详见 图1、2、3】
图1 2003年9月29日，闪光VEP检查结果  图2 2003年9月29日 双眼视野检  图3    2003年9月29日 图形翻转VEP检查
讨论
  外伤性视神经病变是外力对视神经的冲击性损伤，视功能改变主要表现为视力障碍或（和）视野缺损，视神经完全损伤时，视野缺损可表现为完全缺损，视力缺失，视神经不全损伤时视力不同程度降低，视野缺损往往不规则，中心及周边视野均可改变，其中向心性缩小最常见，视野下半较上半明显，有的为中心暗点、旁中心暗点、扇形缺损及水平半盲，也常为下半视野受累[1]。王旭等统计64例视神经损伤的伤者表明视力和视野呈平行性地降低，且视野缺损更能表现视神经损伤的特征[2]。但由于视力和视野检查较为主观，不能仅仅依据视力和视野障碍诊断视神经损伤，必须辅助客观检查为诊断依据，如：（1）伤眼相对传入性瞳孔阻滞RAPD，即伤眼直接对光反射迟钝甚至消失，间接对光反应灵敏。（2）晚期（伤后1月至3月以上，最早1周）眼底视神经萎缩即可确诊。（3）双眼LED-VEP比较，伤眼P100波潜伏期或波幅明显异常。（4）CT检查显示视神经管、筛窦等处骨折。
  视神经损伤多见于颅内段和管内段，颅内段损伤主要是由于视神经颅内段位于活动的脑部和粗糙的前颅凹底之间，易受牵拉致挫裂伤；管内段损伤主要由于管内段视神经上方几乎不存在蛛网膜下腔，视神经和硬膜直接固定于骨膜，受到损伤时，视神经除易受牵拉伤和供血血管破裂所致的缺血性损害外，还易受变形骨管、骨碎片以及管内或神经鞘内出血的压迫[1]。从解剖结构及视神经损伤机制分析，视神经黄斑乳头束神经纤维从黄斑处发出至视盘后，先位于视神经颞侧，然后逐渐移向中央，在视交叉处分出一部分交叉至对侧视束，走行于视束中央，然后逐渐移至背外侧。尤其视神经管内段损伤时，视神经受到牵拉和供血血管破裂致缺血性损害，或者受变形骨管、骨碎片以及管内或神经鞘内出血的压迫，均可累及视神经黄斑乳头束。
  视神经黄斑乳头束损伤早期仅表现为视力下降，中心视野缺损，但眼底检查及OCT检查黄斑无异常改变，而且视神经损伤早期检查眼底视神经无明显萎缩征象，瞳孔对光反射也仅表现为对光反射迟钝，无视神经损伤特征性改变，尤其在未作闪光VEP检查情况下易被认为是伪装。因此建议视神经损伤应尽早行闪光VEP检查和视野检查，尤其是眼底无明显视神经萎缩改变情况下，其表现为闪光VEP单眼1.9/~10.9/s  P波潜伏期延长，波幅降低，甚至仅表现为切迹波或无波形诱出，而另一眼（健眼）基本正常[3]。如果闪光VEP双眼对照，伤眼完全正常，一般不支持视神经损伤的诊断[2]。对于视神经黄斑乳头束损伤的案例，除具有视神经损伤的一般特征改变以外，其视野改变也具有定位意义，表现为中心视野缺损，周边视野正常。
  本例伤者伤后检查视力立即下降，伤后3个月检查右眼视力1.0，左眼远视力0.04，近视力0.1，较另眼视力明显下降，两次视野检查提示中心视野缺损，OCT检查提示黄斑无异常改变；眼底查左眼视神经颞侧较对眼色淡（和视神经黄斑乳头束走行符合）；闪光VEP检查提示视神经传导功能明显下降，与对侧有显著差异，图形VEP未诱出明确NPN波，据此左眼视神经损伤诊断明确，而且根据视野特征性改变提示视神经黄斑乳头束损伤。最终我们根据佟某视功能检查结果将其损伤程度定为轻伤（上限）。值得注意的是本例视神经损伤具备视神经损伤的特征改变，但其晚期检查左眼瞳孔相对性传导阻滞并不存在，瞳孔对光反射亦无明显异常改变，而且图形VEP检查时要排除伤者主观不配合的可能性，我们的经验是对于可能不配合的伤者一人专门监督其注视情况，另外一人操作，可以很大程度上防止伤者主观不配合。且本例在配合其他眼科检查的情况下，闪光VEP检查有定性意义，视野检查有定位意义。因此在法医学鉴定实践中，对疑有视神经损伤的案例应尽早行闪光VEP检查和视野检查进行确诊，以便于客观评定伤者的损伤程度。
 
 
参考文献：
[1]宰春和主编.神经眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1987：194
[2]王旭.视神经损伤的电视野检查及其与LED-VEP相关性.中国法医学杂志[J]，2002，17（6）：323～325
[3]王旭，宋维贤.高位视路损伤与管内段间接视神经损伤的比较.中国法医学杂志[J]，2002，17（2）：89～92