额部注射胶原蛋白致眼失明引发的美容纠纷1例报告

    额部皮下注射医用高度纯化的人体胶原蛋白，是美容祛皱的一种方法，操作得当，一般无明显并发症；其引起眼失明的严重后果，临床罕见报告，也给我们临床法医学鉴定带来了相当的困难，本文报告一例额部注射胶原蛋白致眼失明引发的美容纠纷案例，复习相关文献，对其成因进行阐述，以资同行借鉴。
案例资料
被鉴定人XXX ，男，25岁，于2000年2月10日在北京市XX科技开发公司(隶属于某医疗机构)，进行额部“注射胶原蛋白祛皱”美容，操作人员在其右侧前额部第一条额纹处注射胶原蛋白，第1针无明显不适，第2针注射位于右侧额部偏鼻侧（约眶上切迹的上方），注射后XXX感觉头痛、恶心、四肢发冷，在较短时间内，右眼即失明，当时到北京某医院就诊，检查视力：右眼无光感，瞳孔中大，直接光反射(－)，间接（＋）。双眼底：右视盘边界不清，Ａ极细，视网膜大片水肿、苍白。诊断：右侧视网膜中央动脉阻塞。当即入院，其住院病历记载：右眼眉弓上方鼻侧皮肤一片暗红。右眼瞳孔对光反射消失，右眼视盘隆起色淡，黄斑区大块隆起，色灰白，网膜水肿，散在点片状出血，，中心凹樱桃黄，眼压9.0mmHg。行视网膜血流图检查，示右视网膜中央动脉分支极细，反光增强，血流断结，血管自主干分出血流断开，疑为栓子所在。考虑为右眼眼动脉阻塞。神经外科于2000年2月18日该院对其行脑血管造影及溶栓术，栓子不能被溶栓剂所溶解。出院时情况：视力：0D无光感，OS0.8。右眼瞳孔对光反射消失，右眼视盘无明显水肿，视网膜中大血管充盈较好，黄斑仍水肿，颞侧网膜点片状出血，左眼(一)，眼压：OD：9mmHg,0S：17mmHg。被鉴定人XXX于此次事件后7月余来我所检查：矫正视力：右无光感，左1.0。眼位：右眼外斜约10度左右，双眼球运动自如，结膜无充血，角膜清，前房中深，KP(一)，Tyn(一)。未见虹膜新生血管，右眼瞳孔大约4mm，对光反应：直接(一)，间接(十)。双眼晶体清，右眼玻璃体轻混，眼底：右眼视神经乳头边界清、色苍白，视网膜血管：仅颞上方、颞下方尚可见纤细的血管，余网膜血管闭塞，血管可见白鞘，脉络膜萎缩明显，黄斑部见大片增殖斑，双眼压Tn。电生理检查：Goggle-VEP：右眼未诱出明确NPN波形，提示右眼视神经传导功能障碍。
本案“右侧眼动脉阻塞”的成因引起双方当事人的极大的歧义，原告方XXX认为：额部注射胶原蛋白，造成其右眼失明，故要求被告赔偿；而被告方则认为：从解剖学上讲，眼动脉是颈内动脉的分支，右侧额部注射胶原蛋白如果不慎误入额部的小静脉或吸收入血，随静脉回流到心脏，再“碰巧”到达右侧颈内动脉且只栓塞了右侧的眼动脉，而没有栓塞脑或身体的任何其它部分，从理论上是不可能的；因此，被告方认为其“右眼动脉阻塞”为其自身疾病所致，只不过在时间上与其额部注射胶原蛋白的事件偶合，两者之间无任何直接及间接的联系，故不同意予以赔偿。
 
讨论
被鉴定人XXX于2000年2月10日在北京XX科技开发公司，进行“注射胶原蛋白祛皱”美容，短时间内发生右眼失明，两者在时间上关系密切，但从临床实践看，视网膜中央动脉（或眼动脉）的阻塞多见于自身疾病，如各种原因引起的血管痉挛、动脉硬化形成血栓，或心内膜炎导致赘生物脱落形成栓子等等，分析本例，被鉴定人XXX，25岁，年轻男性，检查未发现血压、血脂等异常，关于其额部注射胶原蛋白与被鉴定人XXX右眼眼动脉阻塞的因果关系，现分析如下：
2.1．局部解剖复习（1、2）
视网膜中央动脉起源于眼动脉，眼动脉又是颈内动脉的分支。其局部解剖情况如下：
颈内动脉---眼动脉---视网膜中央动脉：供应视网膜内层
                 ---睫状后动脉(长、短)：供应虹膜、睫状体、脉络脉及视网膜外层
                 ---眶上动脉：供应额部皮肤及眼睑。如图1。


其中眶上动脉于眶上切迹处通过，如图2。
             图1                                         图2
 
2.2．关于诊断的问题
    根据医院XXX住院病历记载：被鉴定人XXX此次事件后检查示右眼无光感、眼底视网膜中央动脉阻塞；SL0检查提示视网膜中央动脉阻塞、多支的睫状后短动脉阻塞；眼压低(9.0mmHg)提示右眼睫状后长动脉阻塞。如上图1所示，眼动脉的各个分支（视网膜中央动脉、多支的睫状后短动脉、睫状后长动脉）均已阻塞。因此，目前可以明确其诊断为右侧眼动脉阻塞。
被鉴定人XXX在此次事件后，短时间内即出现右眼看不见的主观症状，其病历材料记载眼底表现为“右眼视盘隆起色淡，黄斑区大块隆起，色灰白，网膜水肿，散在点片状出血，，中心凹樱桃黄”，上述描述符合急性病变的临床所见，因此，我们可以确认被鉴定人XXX在此次事件后发生了右眼视网膜眼动脉阻塞，排除其为既往固有疾病的可能。
2.3．右侧眼动脉阻塞与额部注射胶原蛋白的关系分析
分析被鉴定人XXX右侧眼动脉阻塞与右侧额部肌注胶原蛋白的关系，其病历记载“其眉弓上方鼻侧(右)皮肤一片暗红”’说明在其右眼眉弓上方偏鼻侧曾行注射胶原蛋白的操作。在此部位，解剖学上存在眶上切迹(如图2)，眶上动脉从此切迹处通过。而眶上动脉为眼动脉的分支(如图1)，因此，从解剖学上，该部位存在与眼动脉相通的血管。
额部注射胶原蛋白若操作不当，针头误入眶上动脉，由于推注的压力远大于动脉末梢的动脉血流压力，可以造成异物（胶原蛋白）逆行性的进入眼动脉，当推注停止，异物栓子随血液流动到眼动脉的各分支血管(视网膜中央动脉、睫状后短动脉、睫状后长动脉等)的末端，进而阻塞各分支动脉而表现为眼动脉阻塞的相应临床表现。同时，被鉴定人XXX主诉一过性头疼、恶心、四肢发冷等症状，可能为一过性颅内栓塞所致（3）。因此，我们认为被鉴定人XXX右眼的眼动脉阻塞可以由额部注射胶原蛋白(操作不当)造成。
本例被鉴定人XXX的病历显示，2000年2月18日医院对其行脑血管造影及溶栓术，栓子不能被溶栓剂所溶解。溶栓剂的成分一般为尿激酶等纤维蛋白酶原溶解酶，可以溶解身体内自身形成的血栓成分，这种血栓成分为纤维蛋白，而本例注射用胶原蛋白并不是自身形成的血栓成分，因此，其不能被尿激酶等纤维蛋白酶原溶解酶所溶解，那么，本例栓子不能被溶栓剂所溶解，也反证了上述鉴定人XXX右侧的眼动脉阻塞是由右侧额部注射胶原蛋白(操作不当)造成的事实。
    法院根据我所上述鉴定结论一审判决被告赔偿原告伤残补助费等费用共计约20万元，双方对此鉴定未提出异议，且均未上诉。
 
参考文献
[1].于频主编。系统解剖学。第4版。北京：人民卫生出版社，1997。
[2].郑思竞。人体解剖学。第2版。北京：人民卫生出版社，1985。
[3].闽燕，陈涛。额部注射医用美容胶原致眼失明一例。中华医学美容杂志，2000，6（3）：151